手術(shù)室踐行RCA在不良事件分析中的應(yīng)用
8月22日晚上八點，手術(shù)室發(fā)生一起器械相關(guān)性護理不良事件，針對這一事件，手術(shù)室于次日下午立即組織開展了此不良事件的大討論，并邀請護理部周菊珍副主任參加指導(dǎo)。
護理部周菊珍副主任參加指導(dǎo)
本次討論手術(shù)室全體護士參與，將根本原因分析法切實運用到護理工作當(dāng)中，通過“記事法”詳細(xì)還原事情經(jīng)過，用“因果圖”進行科內(nèi)的大討論，找到“近端原因”，確認(rèn)“根本原因”，提出切實可行的整改方案。
科內(nèi)大討論，提出整改方案
通過無責(zé)上報，全科進行根本原因分析，再一次理論聯(lián)系實踐地學(xué)習(xí)了《根本原因分析法在護理不良事件中的運用》，使護理不良事件處理流程更加順暢。通過及時的分析討論上報，避免未來類似事件的再次發(fā)生，更好地營造醫(yī)院安全文化。
為迎接“三乙”綜合性醫(yī)院創(chuàng)建，護理部十分重視質(zhì)量安全教育，7月份特邀請紹興市人民醫(yī)院護理部章雅杰副主任來院作題為《根本原因分析法RCA在護理不良事件中的運用》的專題講座。使護理人員進一步了解了原因分析RCA是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而不是僅僅針對個人的譴責(zé)。此次手術(shù)室學(xué)以致用，有效開展不良事件大討論，標(biāo)志著護理持續(xù)質(zhì)量改進工作取得又一實質(zhì)性提升。